مشکلات دهان و دندان در بیماران دیابتی
بهداشت و مشكلات دهان و دندان در ديابت
افراد مبتلا به ديابت، مستعد ابتلا به بيماري دهان، دندان و لثه هستند به طوري كه بيماري لثه در افراد مبتلا به ديابت 3 برابر افراد سالم است. 70% مبتلايان به ديابت در سن بالاي 40 سال به عفونت ريشه دندان ها و عفونت مزمن لثه مبتلا می گردند. ديابت بيماري است كه مي تواند مقاومت نسوج دور دندان ( لثه و استخوان ) را نسبت به فعاليتهاي ميكروبي كاهش دهد، كه احتمالاً این مسئله به دلیل اختلال در پاسخ هاي سلولهاي دفاعي بدن است. البته تغييرات خود بافت هاي نرم و استخواني دور دندان هم در ايجاد زمينه مساعد موثر هستند. در ايجاد بيماريهاي دهاني- دنداني در ديابت علاوه بر خود ديابت، تحريكات موضعي نقش حساس و ويژه اي دارند. منظور از تحريكات موضعي وجود پلاك هاي دنداني است كه مجموعه اي از خرده هاي مواد غذايي ، تركيبات بزاقي و به خصوص ميكروبهای داخل دهان است. اگر اين پلاك هاي دنداني روزانه از روي دندان ها و لثه ها برداشته نشود، بعد از مدتي به علت رسوب تدريجي مواد معدني روي آنها، سخت تر مي شوند بطوريكه حالت سنگي پيدا كرده و ديگر با مسواك قابل برداشتن نيست( در اصطلاح داندانپزشكي اين سنگ هاي آهكي، جرم نام دارند ) .این جرمها در هنگام مسواك كردن يا غذاخوردن باعث زخمي شدن و خونريزي لثه و تجمع ميكروب در پلاكها شده و بدنبال آن ترشح مواد سمي توسط ميكروب ها باعث آسيب هاي جدی تر مي شود. در حقيقت ديابت پاسخ نسوج را به تحريكات موضعي تغيير مي دهد.
عوامل و علائمی که مي تواند در دهان مبتلايان به ديابت و لثه و دندان مشاهده شود:
دهان
– ترك گوشه لب ها در اثر كاهش ترشح بزاق و خشكي دهان.
– قرمزي شديد مخاط دهان، احساس سوزش زبان و مخاط دهان و تغيير حس چشايي.
– وجود پرزهاي قارچي شكل زبان.
– كنگره كنگره شدن جاي دندان ها در كنار زبان.
– بزرگي زبان، ضخيم و شيار دار شدن آنها.
– درد زبان.
– تغيير در فلورميكروبي دهان مثل افزايش كانديدا آلبیكانس كه خود موجب ترك گوشه لب ها و ايجاد برفك مي شود.
دندان
– افزايش حساسيت دندان ها به ضربه، به ويژه در ناحيه اتصال لثه به دندان.
– درد دنداني بدون وجود پوسيدگي ( در اثر التهاب عروق موجود در پالپ دندان).
– تخريب ميناي دندان و افزايش پوسيدگي دندان ها ( مشخص ترين تغييرات در افراد مبتلا به ديابت كنترل نشده ).
– زخم هاي ناشي از تحريك دندان مصنوعي در افرادي كه ديابت آنها كنترل نشده است.
لثه
– خونريزي لثه به علت تغييراتي كه در عروق لثه پديد مي آيد.
– هيپرتروفي لثه با قرمزي شديد و تورم.
دیابت و بیماریهای لثه
ژنژیوایتیس و پریودنتایتیسperiodontitis)) بیماریهای التهابی بافت لثه هستند شخص مبتلا به پریودنتایتیس با از دست دادن استخوانهای پشتیبانی کنندۀ دندان نهایتاً دندانهای خود را از دست خواهد داد. کنترل ضعیف دیابت یک عامل خطر بسیار جدی برای بیماری پریودنتایتیس است و از سوی دیگر ژنژیوایتیس و پریودنتایتیس گاهی اولین علائم بیماری دیابت محسوب می شوند. پریودنتایتیس شدید می تواند به از دست دادن دندانها بیانجامد. مراقبت های بهداشتی صحیح از دهان برای بیماران دیابتی بسیار مهم است و معاینه ی منظم دندانها توسط متخصص می تواند به تشخیص زود هنگام مشکلات دهان و دندان در این بیماران کمک کند. در التهاب مزمن لثه، ساختارهای پشتیبان دندان (استخوان آلوئولار والیاف پریودنتال periodontal ligament) تخریب می شوند. این بیماری به دلایل گوناگونی می تواند حادث شود . باکتریهای بی هوازی و گاهی ویروس ها همراه با فاکتورهای خطر دیگر نظیر سیگار کشیدن، دیابت و افسردگی ، وضعیتی را ایجاد می کند که فرد را مستعد ابتلأ به التهاب لثه می نمایند. پاسخ ضد التهابی سیستم ایمنی بیمار به باکتریها سبب تخریب بافت می شود این حالت در التهاب مزمن لثه اتفاق می افتد.
تشخیص ژنژوایتیس مزمن از التهاب مزمن لثه امر بسیار مهمی است. ژنژوایتیس مزمن یک واکنش التهابی بسیار شایع است که در بافت لثه در پاسخ به تجمع پلاک های دندانی ایجاد می شود. ادامۀ این حالت می تواند به پریودنتایتیس (periodontitis) منجر شود، اما ادامۀ ژنژوایتیس مزمن الزاماً به پریودنتایتیس نمی انجامد . تظاهرات کلینیکی ژنژوایتیس می تواند به دلایل سیستمیک تغییر یابد. این عوامل می تواند کنترل ضعیف دیابت باشد که در پاسخ به پلاک ها ی دندانی بیشتر بافت لثه را تحت تأثیر قرار می دهد (شکل 1).
شکل 1- واکنش شدید التهابی لثه به پلاک دندانی.تصویر بیمار 55 ساله مبتلا به دیابت نوع 2 .بافت لثه شکننده ،متورم است و در زمان مسواک زدن مستعد خونریزی است.
ارتباط دیابت ، ژنژوایتیس و پریودنتایتیس (periodontitis)
اگر چه پریودنتایتیس یکی از عوارض شناخته شده ی دیابت است اما افراد دیابتی که بیماریشان را بخوبی کنترل می کنند و بهداشت دهان و دندانشان را بخوبی رعایت می کنند در معرض افزایش خطر ابتلأ به پریودنتایتیس نیستند. اگر چه استعداد ابتلأ به پریودنتایتیس چنانچه کنترل ضعیفی بر بیماری دیابت خود داشته باشند، بطور مشخص افزایش می یابد، بخصوص اگر فرد سیگار استعمال کند.
شواهد اخیر اپیدمیولوژیک نشان می دهد که شیوع دیابت در بیمارانی که به پریودنتایتیس مبتلا هستند، 2 برابر افرادی است که به پریودنتایتیس مبتلا نیستند.
از آنجائیکه دیابت سالها قبل از تشخیص در بیمار وجود دارد، دندانپزشکان اولین متخصصانی هستند که می توانند علائم کلینیکی هشدار دهندۀ دیابت را در بیماران تشخیص دهند. همچنین در مورد میزان موفقیت بیمار در کنترل دیابت با توجه به علائم موجود در دهان و دندان بیمار نظر دهند، این علائم عبارتند از :
· التهاب لثه مقاوم بعد از درمان استاندارد پریودنتال (جرم گیری بالا و زیر لثه، روش های بهداشتی و مراقبتی از دهان)
· پاسخ شدید التهابی لثه به پلاک و پرولیفراسیون بافت لثه در لبه ها
· ادامۀ از دست دادن استخوان آلوئولار علی رغم درمان پریودنتایتیس
· پریودونتاتیس پیشرونده و شدید در افراد 20 تا 45 ساله (پاکت های پریودونتال عمیق، افزایش بی ثباتی دندان و حرکت دندانها، افزایش فاصله بین دندانها و شواهد رادیولوژیکی نشاندهندۀ پیشرفت ضایعات استخوانی است).
· تشکیل آبسه های پریودنتال خود بخودی.
شکل (2) از دست رفتن استخوان آلوئولار
ارتوپانتوموگراف بیمار 54 ساله ای که کنترل ضعیفی بر بیماری دیابت خود دارد.تصویر نشاندهندۀ از دست رفتن گستردۀ استخوان alveolar است که اکثر دندانها را در برگرفته است. حتی اگر بیمار تحت درمان های پریودنتال باشد تخریب استخوان بسیار سریع اتفاق می افتد.
شکل (3)- تشکیل آبسۀ پریودنتال .بیمار 56 ساله ای که کنترل بیماری دیابت او ضعیف است. دندان پیشین چپ بسیار بی ثبات شده و از حالت عادی خود خارج شده است. این دندان بیش از دو سوم استخوان پشتیبان کنندۀ خود را از دست داده است.
چگونه دیابت سبب افزایش خطر پریودونتایتیس در افراد دیابتی می شود؟
گلیکوزیله شدن محصولات نهایی و رسوب بروی بافتها در نتیجۀ افزایش قند خون می تواند فنوتیپ ماکروفاژها و سایر سلولها را از طریق گیرنده های اختصاصی سطح سلول تغییر دهد. ماکروفاژها سلولهای کلیدی در ایجاد بیماریهای پریودنتایتیس هستند زیرا آنها با تولید طیف وسیعی از سیتوکین ها سبب ایجاد بیماری پریودنتایتیس می شوند. آنها همچنین بروی پاسخ التهابی، متابولیسم فیبروبلاستها و لیمفوسیتها و تحریک بازجذب استخوان از طریق پروستوگلندینE2 تأثیرمی گذارند. بنظرمیرسد گلیکوزیله شدن بیش از حد محصولات نهایی سبب تغییر ماکروفاژها به سلولهایی با فنوتیپ مخرب، تولید ستیوکین های پیش التهابی به شکل غیر قابل کنترلی می شوند.
عملکرد نوتروفیل ها که اولین سدهای دفاع سلولهای بافت لثه و استخوان اطراف دندان ها هستند در افراد دیابتی کاهش می یابد. بنابراین مکانیسم دیگری که باعث افزایش خطر ابتلأ به پریودنتاتیس می شود می تواند این مسئله باشد.
آیا ارتباطی بین ابتلأ به پریودنتاتیس و توانایی کنترل دیابت وجود دارد؟
در حالیکه پریودنتایتیس یکی از عوارض شناخته شدۀ کنترل ضعیف بیماری دیابت محسوب می شود، خود نیز سبب ایجاد اختلالات متابولیکی در کنترل دیابت می گردد. این فرآیند بر اثر آزاد شدن یک واسطۀ سیستمیک (ستیوکین های التهابی نظیر TNF-α) از لثه های مبتلا به پریودنتایتیس و در معرض قرار گرفتن ارگانیسم های گرم منفی انجام می شود .
بیماران چه اقداماتی می توانند انجام دهند؟
افراد مبتلا به دیابت باید مراقبت های بهداشتی ویژه ای در مورد دهان و دندان خود انجام دهند که این کار شامل مسواک زدن و کشیدن نخ دندان است. استفاده از مسواکهایی که در فواصل بین دندانها وارد می شود می تواند تا حدی سبب بازگشت بیماری ژنژیوایتیس شود. استفاده از دهان شویه های کلروهگزیدین (12/0 %) یا ژل کلروهگزیدین (2/0 %) دوبار در روز (مستقل از مصرف خمیر دندان استفاده شود، چون کلروهگزیدین با خمیر دندان غیر فعال می شود) می تواند سبب کنترل بسیاری از انواع شدید ژنژیوایتیس گردد. بیماران با مشورت با دندانپزشک می توانند از مدت زمان استفاده ازکلروهگزیدین مطلع گردند. مراقبت های دندانپزشکی برای بررسی و محافظت از سلامت بافت لثه و تأمین درمانهای مورد نیاز هر شش ماه یکبار برای افراد دیابتی ضروری است. گروه مراقبین دیابت باید بیماران دیابتی را که به ژنژیواتیس یا پریودنتایتیس مبتلا هستند به دندانپزشک مراجعه دهند تا در صورت نیاز به درمانهای پیشرفته به متخصص لثه معرفی شوند.
منبع: diabetestma.org
